Os desafios na adesão ao tratamento do paciente com hipertensão arterial / Challenges in treatment adherence among patients with arterial hypertension

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte e de incapacidade no mundo, com destaque para a hipertensão arterial sistêmica (HAS) como um dos principais fatores de risco. No manejo do paciente com HAS, um dos maiores desafios da prática clinica é a aderência ao tratamento. Tal fato se torna mais desafiador ainda em se tratando de doença crônica e na maioria das vezes assintomática. A falta de adesão ao tratamento ocasiona um mau controle da pressão arterial assim como também se associa a lesões de órgão-alvo, eventos cardiovasculares e morte. Fatores como complexidade do regime terapêutico, desconhecimento sobre a doença e suas complicações, sobrecarga da equipe assistencial e polifarmácia são barreiras importantes à aderência adequada. Entre as potenciais ferramentas a fim de mitigar este problema estão esquemas de medicamentos uma vez ao dia em comprimidos únicos, envolvimento da equipe multidisciplinar e uso de tecnologia digital.O entendimento amplo dos fatores que podem impactar a aderência pode melhorar o cuidado aos pacientes com HAS, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e sobrevida e reduzir a sobrecarga ao sistema de saúde (AU).

Cardiovascular diseases are the main cause of death and disability worldwide, being systemic hypertension among the main risk factors. In the management of patients with hypertension, one of the biggest challenges in clinical practice is treatment adherence. This fact is even more challenging considering the chronic and mostly assymptomatic nature of the disease. The lack of adherence to treatment not only results in poor control of blood pressure but also is associated with target-organ lesion, cardiovascular events and death. Factors such as therapeutic regimen complexity, lack of knowledge about disease complications, excess workload to heatlhcare professionals and polypharmacy are important barriers to adequate adherence. Among the potential tools that are available to mitigate this problem are single pill, once a day regimens; multidisciplinary approach; and digital technologies. The broad understanding of factors that may impact treatment adherence can improve care of patients with hypertension, with the goal of improving quality of life, prolonging survival and decreasing the burden to the health system

Associação entre Terapia com Estatinas e Menor Incidência de Hiperglicemia em Pacientes Internados com Síndromes Coronarianas Agudas / Association between Statin Therapy and Lower Incidence of Hyperglycemia in Patients Hospitalized with Acute Coronary Syndromes

Resumo Fundamento O maior risco de se desenvolver diabetes com o uso de estatinas é um desafio para a segurança do uso dessa classe de medicamentos em longo prazo. No entanto, poucos estudos analisaram essa questão durante síndromes coronarianas agudas (SCA). Objetivos Investigar a associação entre início precoce da terapia com estatina e níveis de glicemia em pacientes admitidos com SCA. Métodos Este foi um estudo retrospectivo de pacientes hospitalizados por SCA. Pacientes que nunca haviam usado estatinas foram incluídos e divididos segundo uso ou não de estatina nas primeiras 24 horas de internação. O desfecho primário foi a incidência de hiperglicemia na internação (definida como pico de glicemia > 200mg/dL). Modelos de regressão logística e modelos lineares multivariados foram usados para ajuste quanto a fatores de confusão e um modelo de pareamento por escore de propensão foi desenvolvido para comparações entre os dois grupos de interesses. Um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Um total de 2357 pacientes foram incluídos, 1704 deles alocados no grupo que receberam estatinas e 653 no grupo que não receberam estatinas nas primeiras 24 horas de internação. Após os ajustes, uso de estatina nas primeiras 24 horas foi associado com uma menor incidência de hiperglicemia durante a internação (OR ajustado = 0,61, IC95% 0,46-0,80; p < 0,001) e menor necessidade de uso de insulina (OR ajustado = 0,56, IC 95% 0,41-0,76; p < 0,001). Essas associações mantiveram-se similares nos modelos de pareamento por escore de propensão, bem como após análises de sensibilidade, como exclusão de pacientes que desenvolveram choque cardiogênico, infecção grave ou pacientes que foram a óbito durante a internação hospitalar. Conclusões Entre os pacientes internados com SCA que não receberam estatinas previamente, a terapia precoce com estatina associou-se independentemente com menor incidência de hiperglicemia durante a internação. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(2):285-294)

Abstract Background Increased risk of new-onset diabetes with statins challenges the long-term safety of this drug class. However, few reports have analyzed this issue during acute coronary syndromes (ACS). Objective To explore the association between early initiation of statin therapy and blood glucose levels in patients admitted with ACS. Methods This was a retrospective analysis of patients hospitalized with ACS. Statin-naïve patients were included and divided according to their use or not of statins within the first 24 hours of hospitalization. The primary endpoint was incidence of in-hospital hyperglycemia (defined as peak blood glucose > 200 mg/dL). Multivariable linear and logistic regression models were used to adjust for confounders, and a propensity-score matching model was developed to further compare both groups of interest. A p-value of less than 0.05 was considered statistically significant. Results A total of 2,357 patients were included, 1,704 of them allocated in the statin group and 653 in the non-statin group. After adjustments, statin use in the first 24 hours was associated with a lower incidence of in-hospital hyperglycemia (adjusted OR=0.61, 95% CI 0.46-0.80; p < 0.001) and lower need for insulin therapy (adjusted OR = 0.56, 95% CI 0.41-0.76; p < 0.001). These associations remained similar in the propensity-score matching models, as well as after several sensitivity analyses, such as after excluding patients who developed cardiogenic shock, severe infection or who died during index-hospitalization. Conclusions Among statin-naïve patients admitted with ACS, early statin therapy was independently associated with lower incidence of in-hospital hyperglycemia. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(2):285-294)

Cardiology training in Brazil and developed countries: some ideas for improvement / Residência em cardiologia no Brasil e em países desenvolvidos: ideias para melhoria

ABSTRACT: Huge variations exist in cardiology training programs across the world. In developing (middle-income) countries, such as Brazil, to find the right balance between training improvements and social and economic conditions of the country may be a difficult task. Adding more training years or different mandatory rotations, for instance, may be costly and not have an immediate direct impact on enhancing patient care or public health. In this text, we compare the Brazilian cardiology training system with other proposals implemented in developed countries from North America and Europe, aiming to point out issues worth of future discussion. Factors such as training rotations and competencies, and program duration and distribution across the countries are presented. The number of first year cardiology trainees per inhabitants is similar between Brazil and the United States (0.24 medical residents/100,000 inhabitants in Brazil and 0.26 medical residents/100,000 inhabitants in the USA). These numbers should be analyzed considering the inequality in training program distribution across Brazil, since most centers are located in the Southeast and South regions. Having more residency programs in distant areas could improve cardiovascular care in these areas. Duration of cardiology Residency Training is shorter in Brazil (two years) in comparison with developed countries (> 3 years). Brazilian residency programs give less emphasis to scientific research and diagnostic methods. Unifying minimum training requirements across the globe would facilitate the development of international learning opportunities and even professional exchange around the world.

RESUMO: Existe enorme variação nos programas de residência em cardiologia no mundo. Em países em desenvolvimento, tal como o Brasil, encontrar o equilíbrio correto entre melhorias nos programas de residência e condições socioeconômicas do país pode ser uma tarefa difícil. Aumentar a duração dos programas ou o número de estágios obrigatórios, por exemplo, pode ter um custo elevado e não ter um impacto imediato na melhoria do cuidado do paciente ou na saúde pública. Neste texto, comparamos o sistema de residência em cardiologia brasileiro com outras propostas implementadas em países desenvolvidos da América do Norte e Europa, com objetivo de indicar questões para discussões futuras. Apresentamos fatores como rodízios por estágios e competências, duração e distribuição dos programas pelos países. O número de alunos no primeiro ano de Residência em cardiologia por número de habitantes é similar entre o Brasil e os Estados Unidos (0,24 médicos residentes/100 mil habitantes no Brasil e 0,26 médicos residentes/100 mil habitantes nos EUA). Esses números devem ser analisados considerando a desigualdade na distribuição dos programas pelo país, uma vez que a maioria dos centros localiza-se nas regiões sul e sudeste do país. A existência de mais programas de residência em áreas distantes melhoraria o cuidado cardiovascular nessas áreas. O período de treinamento é menor no Brasil (dois anos) em comparação a países desenvolvidos (>3 anos). Os programas de residência no Brasil dão menos ênfase em pesquisa científica e métodos diagnósticos. O estabelecimento de exigências mínimas que sejam padronizadas a todos os países facilitaria o desenvolvimento de oportunidades de aprendizagem e mesmo o intercâmbio de profissionais pelo mundo.

Estratégias antiplaquetárias orais nas fases aguda e crônica das síndromes coronarianas aguda / Oral antiplatelet strategies in the acute and chronic of acute coronary syndromes

Desde os primeiros estudos com ácido acetilsalicílico (AAS), até publicações mais recentes com novos bloqueadores de ADP e bloqueadores do receptor de trombina, pode-se afirmar que o conhecimento sobre o tratamento antiplaquetário nas síndromes coronarianas agudas (SCA) evoluiu de forma exponencial. Atualmente, a dupla antiagregação (DAP) é parte essencial do tratamento das SCA em todas as suas formas de apresentação, sendorecomendada por no mínimo um ano em todos os pacientes, independentemente da estratégia de revascularização utilizada, desde que não haja contraindicações ao seu uso. Ao mesmo tempo que se demonstrava eficácia crescente com o uso de antitrombóticosde forma geral (incluindo-se os antiplaquetários), cada vez mais a comunidade científica se conscientizava da importância do sangramento que ocorria com o uso desses medicamentos e negava, ao menos parcialmente, os benefícios obtidos. Assim sendo, os maiores desafios nos tempos atuais em termos de terapêutica antitrombótica nas SCA voltam-se para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas personalizadas individualmente, que possam ter o máximo possível de benefício emtermos de eventos isquêmicos, com o mínimo possível de sangramento. Isso inclui não apenas uma análise cuidadosa dos medicamentos a serem associados, mas também do tempo de sua utilização. Tais estratégias constituem o foco principal da presente revisão...

Since the first studies with acetylsalicylic acid (ASA) up to more recent publications with new blockers of ADP and anti-thrombin receptor blockers, it is fair to say that knowledge about antiplatelet therapy in acute coronary syndromes (ACS) has grown exponentially. Currently, dual antiplatelet (DAP) therapy is an essential part of the treatment in all presentation forms of ACS, and it is recommended for at least one year for all patients, regardless of the revascularization strategy used, provided there are no contraindications to its use. Alongside the demonstration of increased efficacy of antithrombotics in general (including antiplatelet drugs), the scientific community became increasingly aware of the impactof bleeding that occurred with the use of these drugs, and that were undermining, at least partially, the benefits obtained.Thus, the main challenge today regarding anti-thrombotic treatment in ACS is the development of tailored therapeutic strategies that can produce the greatest possible benefit in terms of ischemic events, with minimal bleeding. This includes not only a careful analysisof the drugs to be associated, but also the duration of their use. Such strategies are the focus of the present review...

Comparação entre a ranitidina e o omeprazol em relação a possíveis interações medicamentosas com o clopidogrel em pacientes portadores de doenças arterial coronária estável / Possible drug interaction between clopidogrel and ranitidin or omeprazole in patients with stable coronary artery disease: a comparative study

INTRODUÇÃO: Os Inibidores de Bombas de Prótons (IBP´s) são comumente prescritos a pacientes em uso de dupla antiagregação plaquetária (DAP) com ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel. Entretanto, esta classe de medicamentos, especialmente o omeprazol, tem sido associada à redução da potência antiplaquetária do clopidogrel, levando em muitos casos ao uso de ranitidina como alternativa. MÉTODOS: Foram analisados pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável em uso de AAS 100 mg uma vez ao dia. A agregabilidade plaquetária foi medida no momento basal e após uma semana de terapia com clopidogrel na dose de 75 mg uma vez ao dia. Após essa fase inicial, os participantes foram randomizados de modo duplo-cego e duplo-mascarado para omeprazol 20 mg duas vezes dia ou ranitidina 150 mg duas vezes ao dia, sendo os testes de agregação plaquetária novamente repetidos após uma semana. A agregabilidade foi avaliada com a utilização dos seguintes métodos: VerifyNow P2Y12® (Accumetrics - San Diego, CA, EUA, meta principal do estudo), utilizando-se Unidades de Reatividade ao P2Y12 ("P2Y12 Reactivity Units" - PRU) e Inibição Percentual da Agregabilidade (IPA) na descrição da agregabilidade; agregometria de sangue total (AST) por bioimpedância utilizando os reagentes ADP e colágeno, sendo a agregabilidade medida em Ohms; "Platelet Function Analyser" 100® (Siemens Healthcare Diagnostics®, Newark, Delaware, EUA) utilizando o cartucho de colágeno/ADP, com a agregabilidade avaliada pelo tempo de fechamento do orifício em segundos. Além disso, foi feita dosagem de tromboxano B2 (TXB2) sérico na última visita a fim de se avaliar o efeito do AAS. RESULTADOS: Oitenta e cinco pacientes foram incluídos na análise final, sendo 41 no grupo omeprazol e 44 no grupo ranitidina. Houve redução significativa da IPA após o acréscimo de omeprazol (de 26,3 ± 32,9% para 17,4 ± 33,1%; P = 0,025), enquanto o grupo ranitidina não demonstrou modificação significativa (de 32,6 ± 28,9% para...

BACKGROUND: Proton-pump inhibitors (PPIs) are often prescribed to patients taking dual antiplatelet therapy (DAPT) with acetylsalicylic acid (ASA) and clopidogrel. However, this class of medication, especially omeprazole, has been associated with a reduction of clopidogrel efficacy, leading many to substitute omeprazole with ranitidine. METHODS: The present study analyzed patients with stable coronary artery disease (CAD) in use of ASA 100 mg daily. Platelet aggregability was measured at baseline and after one week of clopidogrel 75 mg daily. Then, the subjects were randomized, in a double-blinded, doubledummy fashion, to omeprazole 20 mg twice a day or ranitidine 150 mg twice a day. After one more week, aggregability tests were repeated. Platelet aggregability was evaluated by the following methods: VerifyNow P2Y12TM (Accumetrics - San Diego, California, USA, main endpoint of the study), with aggregability depicted as percent Inhibition of Platelet Aggregation (IPA) and as P2Y12 Reactivity Units (PRU); whole blood aggregometry by bioimpendance using ADP and collagen with aggregability measured in Ohms; and Platelet Function Analyser 100TM (Siemens Healthcare Diagnostics, Newark, Delaware, USA) using collagen/ADP cartridge with aggregability measured in time to closure in seconds. Besides that, serum thromboxane B2 dosage was done on the last visit to evaluate ASA effect. RESULTS: Eighty-five patients were included in final analysis (41 in the omeprazole group and 44 in the ranitidine group). IPA was significantly decreased after addition of omeprazole (from 26.3% ± 32.9 to 17.4% ± 33,1; P = 0.025), with no significant changes being observed in the ranitidine group (from 32.6% ± 28.9 to 30.1% ± 31.3; P = 0.310). When taking into account PRU values, there was a numerical, but statistically non-significant increase in the omeprazole group (from 159.73 ± 83.06 to 173.54 ± 72.29; P = 0.116), with a very slight difference in the ranitidine group (from 153.61 ±...

Implante de marcapasso definitivo em gestante portadora de valvopatia mitral reumática / Permanent pacemaker implantation in a pregnant woman with rheumatic mitral valve disease / Implante de marcapaso definitivo en gestante portadora de valvulopatía mitral reumática

Descrevemos um caso raro de implante de marcapasso definitivo em gestante, portadora de valvopatia mitral reumática, previamente submetida à valvoplastia percutânea por cateter-balão. A paciente apresentava bloqueio atrioventricular de grau avançado, de causa não-reversível, sintomático e manifesto no 3º trimestre da gestação.

We describe a rare case of permanent pacemaker implantation in a pregnant woman with rheumatic mitral valve disease previously undergoing percutaneous balloon valvuloplasty. She presented symptomatic advanced atrioventricular block of non-reversible cause and manifest in the third trimester of gestation.

Describimos un caso raro de implante de marcapaso definitivo en gestante, portadora de valvulopatía mitral reumática, previamente sometida a valvuloplastia percutánea por catéter balón La paciente presentaba bloqueo atrioventricular en grado avanzado, de causa irreversible, sintomático y manifiesto en el 3º trimestre de gestación.

Endocardite por Coxiella burnetii (febre Q): doença rara ou pouco diagnosticada? Relato de caso / Endocarditis due to Coxiella burnetii (Q fever): a rare or little diagnosed disease? Case report

A febre Q é uma zoonose de distribuição mundial causada por Coxiella burnetii, sendo raros os registros da doença no Brasil. Estudos soroepidemiológicos mostraram uma freqüência relativamente elevada de anticorpos contra Coxiella burnetii em populações com exposição ocupacional. Em humanos, pode se manifestar clinicamente como doença aguda ou crônica, sendo que a endocardite é a forma crônica mais freqüente da febre Q e de maior morbi-mortalidade. Relatamos um caso grave de endocardite por Coxiella burnetii adquirida no Brasil com desfecho fatal, apesar de antibioticoterapia adequada e tratamento cirúrgico valvar.

Q fever is a zoonosis of worldwide distribution that is caused by Coxiella burnetii. However, reports of this disease in Brazil are rare. Seroepidemiological studies have shown relatively high frequencies of antibodies against Coxiella burnetii in populations with occupational exposure. In humans, it can be manifested clinically as acute or chronic disease. Endocarditis is the most frequent chronic form of Q fever and the form with the greatest morbidity and mortality. We report a severe case of endocarditis due to Coxiella burnetii acquired in Brazil that had a fatal outcome, despite specific antibiotic therapy and valve surgery treatment.